医险携手 服务提质 --泰康人寿保险有限责任公司河南洛阳中心支公司

摘要：泰康坚守“信守承诺关爱一生”的理赔服务理念，积极践行社会责任，持续推动普惠金融服务。理赔提质增效，为广大的泰康客户提供极致的“一简二暖三快”理赔服务体验。“一简”：泰康理赔全面实现线上自助申请，一键式提交理赔申请，实时查询理赔案件进度，轻松了解案件情况；“二暖”：客户出险3日内报案，公司理赔人员为客户提供“康乃馨”住院探视，为生病的客户送去温暖和关怀。“三快”：公司根据不同险种推出“重疾先赔”、“健保通直付理赔”、“信用赔”等特色理赔服务，让理赔速度飞起来。泰康理赔服务坚持让保险更安心、更便捷、更实惠。

一、创新背景

保险的本质是保障，而保障的核心是理赔，在保险行业中，理赔扮演着至关重要的角色，是客户保障权益的重要保障。然而，我国的医疗体系，在支付和服务端仍呈现碎片化的特点，综合医院与保险机构间并没有形成连接和整合。支付和服务的碎片化，使理赔申请繁琐。泰康精准地把握到这一现实困境，并积极谋篇布局，通过科技创新，优选国内医疗机构建立医险合作体系，通过系统互联互通，为客户提供“一简二暖三快”极致理赔服务，让理赔从此不再困难。

二、主要做法

一是科技赋能，让理赔去繁化简。在泰康人寿手机理赔服务的时代，理赔申请更轻松，客户可以通过手机一键索赔，便可实现从报案、申请，到结案支付的实时追踪，轻松了解案件情况。

二是用心服务，打造有温度的理赔。本着“信守承诺，关爱一生”的宗旨，泰康创新推出“康乃馨”理赔服务。客户出险3日内报案，服务人员在统一标准、统一流程、统一工具、统一管理的服务要求指引下，携一封慰问信、一份探视礼为客户送去温馨慰问。

三是颠覆传统，首创三种模式，打造极速理赔。第一，推出智能化“信用赔”模式，全流程零人工干预，20秒即到账，为客户带来极速理赔体验。目前“信用赔”应用于住院补贴型健康险，核心由客户诚信体系和智能审核体系组成。依托公司现有客户品质数据，搭建基础诚信模型，服务过程中动态监测、评估并逐步完善客户诚信体系。

第二，打通理赔最后一公里，实现商保医保一站式结算。泰康推出健保通服务模式，该模式是与国内优选医疗机构建立医险合作体系，通过系统互联互通，及时共享客户医疗信息，在客户住院时即完成理赔定性、客户出院时作为社保补充实时支付，直接在医院结算窗口完成商保结算并获得理赔款的新型商业医疗保险理赔服务。第三，直击就医资金痛点，重疾先赔解客户燃眉之急。泰康为了解决重疾病患痛点，于2017年重装推出重疾先赔服务，将理赔款第一时间送达客户身边，让身处病痛中的客户不为治疗费用发愁，安心治疗和康复。

三、工作成效

共建大民生，服务惠万家。目前泰康在打造“一简二暖三快”极致理赔服务上成效明显，理赔服务全面实现流程可视化的线上一键索赔。持续推送智能审核体系新技术实现智能化信息采集和审核，实现全流程零人工干预自动结案。

“健保通”网络已搭建医院2700多家，覆盖31个省市，300多个城市，其中三级以上医院占比超47%，自建的实体医疗机构与健保通的医疗网络相结合，形成了泰康覆盖全国的医疗机构网络和辐射全国的强大的医疗服务能力。洛阳地区目前签约健保通医院共计13家，涵盖洛阳市区及各县域。2011年至今洛阳中支健保通结案6552件，健保通赔付金额1180.69万元。健保通理赔了颠覆传统理赔模式，一方面，通过系统直联实现商保客户直赔、快赔等一站式理赔结算，提升医院及保险运行效率和客户对医院的体验感受，让客户不再为往返报销理赔款而奔波，极大地缩短了理赔时间；另一方面，健保通是医疗和保险在健康保险产品创新、健康服务管理、支付能力扩展等深度合作的重要基础，有效缓解了病患筹措住院费用的资金压力，在一定程度上缓解了“看病贵”的问题。

“重疾先赔”，竭尽所能解客户之急。洛阳中支2023年重疾先赔服务达163次，通过重疾先赔快速理赔金额1011.1万元，在客户住院期间将理赔款支付客户手中。

四、工作启示

开展理赔服务提质增效以来，极大的提升了公司运行效率，同时，打造了客户和患者极致医险服务体验；泰康保险在大健康核心战略指引下，将继续开拓创新，深挖优秀医疗机构，造福民生，共赢未来。主动为消费者提供高品质、便利化金融服务。